작년 보험사 의료자문 후 보험금 지급 거부 49%…보험사에 유리하게 악용 가능성
근거가 되는 약관 제시하고 피보험자 직접면담 심사의무 부과하는 등 보호 조치

 

국회 정무위원회 이태규(사진·비례대표) 바른미래당 의원은 31일(수) 보험사 의료자문 시 피보험자의 알권리를 강화하도록 하는 내용의 '보험업법 일부개정법률안'을 대표발의했다.

 

보험사 의료자문이란 보험사가 보험급 지급 시 가입자가 제출한 진단서 외에 자체적으로 의료기관 전문의 소견을 듣는 제도다. 보험사가 자문하는 의료기관이 보험사에 유리한 쪽으로 소견을 내 보험금지급 거부 수단으로 악용된다는 지적이 있어왔다.

 

이와 관련해 금융감독원의 국정감사 자료에 따르면, 국내 생명·손해보험사의 의료자문은 매년 증가해 지난해 7만 7900건으로 집계됐다. 이 가운데 자문 결과를 인용해 보험금 지급을 거부한 사례가 전체의 49%인 3만 8369건으로 나타났다.

 

의료자문을 통해 보험금이 지급제한되는 경우 보험금 청구에 대한 중대한 내용의 변경임에도 해당 의료자문기관이 피보험자를 면담조차 하지 않는 실정이다. 또 의료기관이 보험회사에 유리하게 심사할 가능성이 있고, 실제로 특정 보험회사-의료자문기관 간 유착 가능성이 드러난 바 있다.

 

개정안은 보험회사가 보험금을 감액하거나 지급 거절하는 경우 그 근거가 되는 약관의 내용을 제시하도록 하고, 보험회사가 의료자문을 통해 보험금을 감액하거나 지급하지 아니하는 등의 경우에는 해당 의료자문 기관이 피보험자를 직접 면담해 심사하도록 의무를 부과하는 등 보험계약자의 알권리와 권익 향상에 기여하려는 내용을 담았다.

 

이 의원은 "보험계약자가 보험금을 청구하는 경우 약관에 근거하지 않고 지급을 거절하는 경우가 있으며, 보험금액이 크면 의료기관에 자문을 구해 진단명을 변경하는 등의 방식으로 지급제한 사유에 포함되도록 하는 경우가 종종 발생하고 있다"며 "보험계약자는 소송 등으로 정당하게 보험회사에 대응할 여력이 부족한 경우가 많다"고 입법발의 취지를 설명했다.

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국회뉴스ON 김진우 기자 bongo79@assembly.go.kr